IGJ en Arbeidsinspectie: Misbruik en fraude met zorg(geld) voor niet-verzekerden

9 december 2024 - Zorgaanbieders kunnen gemakkelijk frauderen ten koste van de zorg aan mensen die niet verzekerd zijn. Daar is nauwelijks controle op, want het toezicht is versnipperd over meerdere instanties die onvoldoende bevoegdheden hebben om op te treden. Mensen krijgen daardoor niet de zorg die ze nodig hebben. Terwijl het belangrijk is dat mensen in kwetsbare posities medisch noodzakelijke zorg krijgen, ook als ze niet verzekerd zijn.

Dat zeggen de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Arbeidsinspectie. De inspecties hebben twee regelingen gecontroleerd en ontdekten misbruik door zorgaanbieders met de Regeling onverzekerbare vreemdelingen (OVV-regeling) en de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg voor onverzekerden (SOV-regeling). De inspecties hebben minister Agema (VWS) hierover gewaarschuwd.

Maatregelen
Mensen zonder zorgverzekering hebben recht op zorg als dat medisch noodzakelijk is. Niet-verzekerden moeten eigenlijk hun zorg zelf betalen, maar vaak kunnen ze dat niet. Ook blijven ze vaak anoniem om hen te beschermen; anders zouden ze misschien niet om de medische zorg durven te vragen die ze wel nodig hebben. Zorgaanbieders kunnen deze kosten dan declareren bij het CAK. Zij bepalen zelf of deze zorg medisch noodzakelijk is. Zonder aanvullende maatregelen zal het misbruik door malafide zorgverleners toenemen, voorspellen de IGJ en de Arbeidsinspectie.

Arbeidsinspectie ziet gebrek aan controle
Het CAK en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben geen bevoegdheid om de vergoedingen aan zorgaanbieders inhoudelijk te controleren. De IGJ kijkt formeel alleen naar de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. En dat is lastig bij fraude, als niet bekend is wie zorg krijgt. De laagdrempeligheid, anonimiteit en kwetsbaarheid van onverzekerden, en het gebrek aan toezicht, maken de regelingen gevoelig voor misbruik.  

Kosten
Vorig jaar waren de kosten voor de beide regelingen 160 miljoen euro. Veel daarvan is terecht uitbetaald aan betrouwbare zorgaanbieders; zij leveren zorg aan mensen in kwetsbare situaties zonder verzekering. Maar daar staat tegenover dat bij de OVV-regeling zo’n 15% en bij de SOV-regeling 4% werd gefraudeerd door zorgaanbieders. Naar schatting lag het fraudebedrag vorig jaar op 10 à 15 miljoen euro.

De inspecties pleiten daarom voor het inbouwen van waarborgen vooraf waardoor OVV- en SOV-geld niet in verkeerde handen komt. Toezicht en handhaving vormen het sluitstuk; belangrijk is om al bij de declaraties een verbeterde controle in te bouwen. Tegelijkertijd blijft het belangrijk dat ook mensen zonder zorgverzekering medisch noodzakelijke zorg krijgen.

Constructies
De inspecties zien dat malafide zorgaanbieders een bedrijf oprichten, snel geld binnenhalen via declaraties om dan het bedrijf failliet te laten gaan. De ondernemers starten vervolgens onder een andere naam een nieuw bedrijf en gaan door met de dubieuze en frauduleuze praktijken. Dat is lucratief, maar geeft een groot risico op een gebrek aan zorg voor degenen die dat wel nodig hebben. Door de wisselende constructies van deze bedrijven en het gebrek aan informatie is het voor de overheid vaak onmogelijk om de kwaliteit van de zorg te controleren, en óf die zorg wel wordt gegeven.

Controles IGJ
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ging langs bij zeven verdachte zorgaanbieders die declaraties hadden ingediend. Zes locaties waren sterk vervuilde woningen of gehuurde ruimtes in een bedrijfsverzamelgebouw, totaal ongeschikt voor het verlenen van zorg. Op vijf locaties was ook geen enkele cliënt of zorgbestuurder aanwezig.