Patiënt dagvaardt VGZ vanwege te lage vergoeding implantaten

9 oktober 2019 - Uit een publicatie op de website van de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) blijkt dat een patiënt haar verzekeraar, VGZ, heeft gedagvaard. Het gaat hierbij om de vergoeding van de J33. De patiënt is net als de ANT van mening dat VGZ haar een te lage vergoeding heeft gegeven voor de implantaten die haar tandarts bij haar heeft geplaatst.

De ANT heeft al in een uitgebreide schriftelijke correspondentie aan VGZ trachten duidelijk te maken dat de vergoeding die VGZ haar patiënten uitkeert, te laag is en zij daardoor patiënten bendadeelt. Het gaat om patiënten die zich voor implantaten (J33) wenden tot een ongecontracteerde tandarts. 

VGZ hanteert veel lager bedrag als uitgangspunt
VGZ heeft in de polisvoorwaarden opgenomen dat zij de kosten voor ongecontacteerde zorg vergoedt tot maximaal 70 - 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerd tarief’). Volgens de ANT berekent VGZ het gemiddeld gecontracteerd tarief onjuist: in plaats van te rekenen op basis van het maximale NZa-tarief voor de J33 (€314,04), neemt VGZ het veel lagere bedrag van € 209,50 als uitgangspunt. Volgens VGZ is dat juist, omdat € 209,50 het bedrag is dat VGZ met fabrikanten van implantaten heeft afgesproken. Dit klopt volgens de ANT niet, omdat het gaat om de tarieven die met tandartsen zijn overeengekomen en in het contract Implantologie staat dat de prijs van implantaten 1 op 1 in rekening moet worden gebracht met als maximum het NZa-maximumtarief.

NZa-maximumtarief als uitgangspunt
'Net als de betreffende verzekerde die de procedure aanhangig heeft gemaakt is de ANT van mening dat voor het bepalen van het gemiddeld gecontracteerd tarief gerekend moet worden met het NZa-maximumtarief als uitgangspunt, zodat de verzekerde van het NZa-tarief 70% of meer vergoed moet krijgen. De berekenwijze die VGZ nu toepast zorgt ervoor dat patiënten tot meer dan € 80,- minder aan vergoeding ontvangen voor de kosten van het implantaat.' De kwestie is nu dus door een patiënt aan de rechter voorgelegd. Wordt vervolgd.