ANT: Steeds vaker signalen dat zorgverzekeraars mogelijk hun macht misbruiken

12 november 2013 - De ANT krijgt als belangenbehartiger van tandartsen steeds vaker signalen dat zorgverzekeraars mogelijk hun macht misbruiken bij zogeheten materiële controles. Bij die controles lijkt het niet altijd te gaan om de noodzaak en kwaliteit van de behandeling, maar om het terugvorderen van geld op basis van gemiddelden. De ANT komt daarom in actie door tandartsen op hun rechten te wijzen en van extra (juridische) informatie en steun te voorzien. Ook kunnen tandartsen via de website van de ANT klachten over en hun ervaringen met materiële controles melden. Overigens mogen tandartsen niet zomaar medische gegevens afgeven. Jan Willem Vaartjes, voorzitter van de ANT: “De actie is niet primair gericht tegen zorgverzekeraars. Als het om fraude gaat, dan zijn wij als ANT voor een zero tolerancebeleid. Er is nu echter geen sprake van een gelijkwaardig krachtenveld. Wij helpen tandartsen met gerichte info en door hen op hun rechten te wijzen.” 

Een materiële controle is (volgens Regeling Zorgverzekering) een onderzoek, waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid) en of deze doelmatig was (passend bij de gezondheidstoestand van de patiënt). Bij die controles lijkt op dit moment op de basis van de signalen die ANT krijgt, het terugvorderen van geld op basis van gemiddelden het uitgangspunt te zijn. Dit gaat volgens de ANT ten koste van de kwaliteit van de mondzorg en de ruimte om maatwerk te leveren voor patiënten. 

Dit bevestigt het beeld dat zorgverzekeraars zich meer bekommeren om geld, dan om goede zorg. Jan Willem Vaartjes, voorzitter van de ANT: “De zorgverzekeraars pretenderen te snappen wat goede mondzorg is en willen steeds meer bepalen hoe de tandartspraktijk eruit zou moeten zien. Of het nu gaat om tariefsdalingen, het schrappen van codes of de keuze voor een andere behandelaar dan de tandarts bij een bepaalde behandeling. Als het aan de zorgverzekeraars ligt, bepalen zij straks hoe patiënten het beste hun gebit kunnen laten behandelen. Dat vinden wij een ongezonde ontwikkeling”.

Extra handvatten
De ANT komt daarom op voor tandartsen. Er zijn diverse wettelijke zaken, waaraan een verzekeraar moet voldoen bij een verzoek om informatie rondom een (materiële) controle. De ANT biedt ondersteuning bij een materiele controle en extra handvatten om de zorgverzekeraar de juiste vragen te stellen over het doel van de controle en de controle- instrumenten. Wanneer een tandarts van oordeel is dat de zorgverzekeraar niet voldoet aan de gestelde eisen, is hij in beginsel niet verplicht zijn medewerking aan de materiële controle te verlenen. Voor tandartsen heeft de ANT een speciaal gedeelte op haar website gemaakt met (juridische) informatie en een speciale brief die tandartsen aan zorgverzekeraars kunnen sturen om opheldering te vragen over het doel en de opzet van de controle. Ook kunnen tandartsen klachten en ervaringen melden. Op grond van deze signalen wil de ANT in overleg met onder andere de zorgverzekeraars.